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真情教育家园 罗老师的博客

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教师的幸福:是一种感觉、一种心态,更是一种格调。感觉快乐了,举手投足流露愉悦与自信,心态积极了,音容笑貌洋溢着平和与宽容, 格调高尚了,趣味爱好彰显健康与活泼。 幸福教师的工作,就是享受、创造并传播真善美的过程。

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甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书  

2010-03-05 17:14:08|  分类: 班主任管理 |  标签: |举报 |字号 订阅

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甲型H1N1流感是一种主要经呼吸道传播、以上呼吸道感染症状为主的一种传染病。接种甲型H1N1流感疫苗是预防和控制甲型H1N1流感的有效手段之一。

【接种原则】

知情同意,自愿免费接种

【不良反应】

根据现有的临床试验的资料显示,甲型H1N1流感疫苗的不良反应发生率、临床表现和季节性流感疫苗类似。

1、局部反应:常见疼痛;偶见红、肿、瘙痒。

2、全身反应:常见发热、疲劳乏力、头痛、头晕、恶心,偶见咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、关节疼痛、活动异常(活动减少/增多)、口干、食欲不振、腹泻、过敏、胸闷。

以上不良反应以轻度为主,主要在接种后24小时内发生。其他不良反应详见说明书。

【接种禁忌症】

(1)对鸡蛋或疫苗中任何其他成分(包括辅料、甲醛、裂解液等),特别是卵清蛋白过敏者;

(2)患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期、感冒和发热者;

(3)格林巴利综合症(感染性多发性神经根炎)患者;

(4)未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者;

(5)严重过敏体质者,对硫酸庆大霉素过敏者;

(6)年龄小于三岁以及医生认为不适合接种的其他人员。

【慎用】

各类疾病的重症患者慎用;健康状况不佳者、禁忌症不易掌握者慎用。

孕妇和哺乳期妇女暂不能接种。

【注意事项】

接种后应留观30分钟,出现轻微反应,一般不需特殊处理,可电话咨询接种单位,必要时可赴医院诊治。

接种甲型H1N1流感疫苗不能对季节性流感和禽流感产生免疫力。接种季节性流感疫苗后需间隔2周才能接种甲型H1N1流感疫苗。

到目前为止,任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力,或者仍然发病,可能与疫苗本身特性、受种者个人体质和病毒变异有关。

接种当日应确认有无以下情况,如出现下列情况之一,建议另行择期接种。

接种前请确认以下健康状况

发热?

 

 

发热以外的其他不适症状?

 

 

以往接种流感疫苗后不适?

 

 

处于疾病的急性发作期?

 

 

处于怀孕或准备怀孕?

 

 

本人已认真阅读并理解本知情同意书的内容,确认无上述任何禁忌症或不适症,自愿选择接种甲型H1N1流感疫苗。

受种者姓名:…………………性别:……..出生日期……..年……月……日

(小于18岁或其他无完全民事行为能力人还需监护人在下方签字)

监护人姓名…………………联系电话…………..签名日期……..年……月……日

不愿接种请在下方签字:

受种者姓名:…………   监护人姓名……………日期:……..年……月……日

您不愿接种的原因:

 

 

 

接种单位:(盖章)

 

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